HISTORIA DE SALUD INTEGRADA (H.S.I.)
Información sobre la nueva historia clínica digital implementada en los hospitales rionegrinos, dirigida a los Servicios de Salud Mental Comunitaria.
La Historia Clínica orientada a problemas es un instrumento que permite a los profesionales acceder rápida y fácilmente a los datos, registrar problemas de salud incorporando muchas situaciones que no eran contempladas con otros modelos, además de seguir en forma continua la evolución de un problema en particular a fin de implementar los cuidados necesarios.
En la HSI, al registrar un problema de salud, un motivo de consulta, al cargar un procedimiento o vacuna, al indicar medicación o un estudio, lo haremos utilizando el estándar terminológico (SNOMED-CT). Es importante aclarar que estos campos no son obligatorios pero sí relevantes a la hora de lograr un mejor registro y seguimiento de la población, permitiendo, además, dar cuenta de la prestación efectuada, agilizando el recupero de costo de la misma.
Es menester mencionar que el principal desafío identificado en la implementación del HSI fue la adopción de la terminología clínica de SNOMED-CT por parte de los profesionales de la salud.
SNOMED-CT
- Es la terminología clínica más utilizada a nivel internacional, siendo considerada la más precisa y amigable para los equipos de salud, al usar un lenguaje común para la descripción de síntomas, diagnósticos y tratamientos que permite su interpretación posterior.
- Define más de 400.000 términos clínicos.
- Argentina adhirió en 2018.
- Todas las provincias del país también adoptaron esta terminología (Acuerdo COFESA).
SNOMED-CT es un estándar de terminología que se utiliza en sistemas de historia clínica electrónica, de prescripción electrónica, laboratorios, encuestas sanitarias, registros de enfermedades y otros, asegura que la información registrada sea entendida por distintos profesionales en distintos establecimientos. Incorpora términos clínicos que hacen referencia a diagnósticos, problemas y prácticas en salud. Su estructura cuenta con sinónimos de algunos términos permitiendo respetar las preferencias locales en el registro de la atención realizada.
A continuación veremos algunos ejemplos de la búsquedas, orientados por escenarios de consulta:
| Escenario de consulta |
Motivo de la consulta |
Problema |
Procedimiento |
| Consulta en consultorio con salud mental |
- Consulta de seguimiento. - Consulta por problema. - Consulta. - Bajo seguimiento. - Control de salud mental. - Atención de salud mental. - Evaluación de salud mental. - Tratamiento en salud mental. - Bajo atención de equipo de salud - Procedimiento de entrevista con el |
- Bajo atención de equipo de - Atendido en consultorio - Ansiedad. – Trastorno generalizado del - Trastorno bipolar. - Trastorno depresivo. |
- Consulta de seguimiento. - Consulta por problema. - Consulta. - Bajo seguimiento. - Procedimiento de entrevista - Terapia social. - Tratamiento en salud mental. - Derivado a equipo de salud - Educación en cuidados en salud - Manejo de los cuidados en salud |
Historia Clinica Digital - Aspectos Legales
- "La Historia Clinica es un documento Obligatorio, Cronológico, Foliado y Completo en el que conste toda actuación realizada al Paciente por Profesionalesy Auxiliares de la Salud" Ley 26.659 (modificada por ley 26.742) de Derechos de paciente en su relación con los profesionales e instituciones de salud.
- Ámbitos donde se implementa:
- Ambulatorio: Registro longitudinial, que abarca toda la vida del individuo.
- Internación: Registro Episódico, que tiene un principio y un final.
- Cualquiera fuera el ámbito incluye: problema, procedimientos médicación, alertas, estudios.